Fiche d’entreprise du médecin du travail

Modèle de Fiche d’entreprise

Médecin du travail

La fiche étant fondée sur la notion de risque, le médecin du travail lorsqu’il le jugera nécessaire, notamment au regard de la taille ou de la structure de l’entreprise ou de l’établissement concerné, pourra présenter les renseignements que doit comporter la fiche séparément pour un ou plusieurs secteurs d’activité de l’entreprise ou de l’établissement (comme, par exemple : le secteur de production, le secteur administratif, le secteur commercial, le service d’entretien, les zones de stockage et de réception…) dans la mesure où ces unités, relativement homogènes, présentent des risques qui diffèrent de l’une à l’autre.

  

  1. – Renseignements d’ordre général
  2. Date d’établissement ou de mise à jour de la fiche par le médecin du travail :

Nom du médecin :

  1. Identification de l’entreprise ou de l’établissement pour lequel est établie la fiche (1) :

Adresse :

Nature de l’activité :

Convention collective de référence lorsque celle-ci comporte des clauses particulières en matière de prévention ou de médecine du travail (2) :

L’entreprise ou l’établissement disposent-ils :

– d’un CHSCT ?

– de délégués du personnel ? (2)

  1. Effectifs (3) concernés par la fiche (2) :

Effectif total :

Dont : femmes :

hommes :

 (1) Indiquer, lorsque cela est nécessaire, si les renseignements sont fournis globalement ou détaillés par unité de travail dont les caractéristiques doivent alors être précisées.

(2) Renseignements fournis par l’employeur.

(3) Nombre de salariés titulaires d’un contrat de travail au 1er janvier de l’année au cours de laquelle la fiche est établie ou mise à jour.

 

  1. – Appréciation des risques
  2. Facteurs de risques

Pour chacune des rubriques de 1.1 à 1.5, préciser la nature du risque puis les effectifs potentiellement exposés, en distinguant les salariés titulaires d’un contrat à durée indéterminée et les travailleurs titulaires d’un contrat à durée déterminée ou intérimaires (1) et, le cas échéant, la surveillance médicale spéciale qui en découle. En ce qui concerne les mesures spécifiques à la prévention de ces risques potentiels, elles seront regroupées au chapitre III.

 1.1. Risques physiques :

Facteurs d’ambiance : thermique, sonore, lumineuse.

Rayonnements : (ultraviolets, laser, infrarouges, rayonnements ionisants).

Poussières, fumées, aérosols ;

– vibrations ;

– autres (par exemple : travaux hyperbares, en salle blanche…).

1.2. Risques chimiques :

Nature des risques par référence aux substances utilisées dans l’entreprise et figurant à l’annexe de l’arrêté du 10 octobre 1983 relatif à l’étiquetage :

– risques d’effets :

. cancérogènes ;

. mutagènes ;

. tératogènes.

– très toxiques ;

– toxiques ;

– corrosifs ;

– irritants ;

– autres risques (exposition multifactorielle notamment).

 1.3. Risques infectieux ou parasitaires :

Nature des risques, par référence notamment à l’arrêté du 11 juillet 1977 et aux tableaux de maladies professionnelles.

 1.4. Risques et contraintes liés à des situations de travail :

Posture ;

Manutention ;

Charge mentale ;

Travail sur écran ;

 Autres risques (dus par exemple à la multiplicité des lieux de travail, aux déplacements, aux conditions climatiques, au décalage horaire…).

 1.5. Risques d’accidents prépondérants :

Risques de chutes ;

Machines dangereuses ;

Risques liés à l’utilisation d’engins mobiles et d’appareils de levage ;

Risques électriques ;

Risques d’explosion ou d’incendie ;

Autres risques.

  1. Conditions générales de travail

 2.1. Temps de travail :

Travail de nuit ;

Travail posté ;

 (l) Renseignements fournis par l’employeur.

 Travail en alternance.

(Indiquer les durées du travail pratiquées dans l’entreprise et les effectifs concernés.)

 2.2. Installations générales (description sommaire et évaluation de l’état d’entretien) :

Caractéristiques des locaux de travail :

Existence d’équipements sociaux : salle de repos, réfectoire, restaurant d’entreprise, distributeurs de boissons.

2.3. Hygiène générale (description et évaluation sommaires) :

 Dispositifs d’aération, ventilation, conditionnement d’air, chauffage, vestiaires, douches, toilettes…

  1. Indicateurs de résultats

(Données connues au cours des douze derniers mois)

 3.1. Accidents du travail :

Nombre d’accidents avec arrêt, incapacités professionnelles permanentes, nombre d’enquêtes sur les accidents du travail, taux de fréquence (1), taux de gravité (1) ;

Eléments tirés du registre d’infirmerie.

 3.2. Maladies professionnelles :

Nombre de déclarations :

– sur avis du médecin du travail ;

– sur avis d’un autre médecin.

Nombre de maladies professionnelles reconnues :

– nature de la maladie et tableaux concernés ;

– incapacités professionnelles permanentes.

3.3. Maladies à caractère professionnel (art. L. 461-6 du Code de la Sécurité Sociale) :

Nombre de déclarations :

– faites par le médecin du travail ;

– issues d’autres sources.

Nature des maladies déclarées.

 3.4.1. Autres pathologies remarquées.

 

III. – Actions tendant à la réduction des risques

 Il existe une distinction fondamentale entre la présence de sources de risques potentiels dans l’entreprise ou l’établissement décrits au précédent chapitre, et l’exposition effective des salariés concernés à de tels risques. Cette exposition sera d’autant plus limitée qu’auront été mises en œuvre des actions préventives de diverse nature que la présente rubrique a pour objet de mentionner. Elle sert de grille d’analyse applicable en tant que de besoin à la rubrique 1 du point II.

 Résultats des mesurages et prélèvements disponibles :

(Indiquer les dernières données connues et leur date [faire référence notamment à des valeurs moyennes ou des valeurs limites d’exposition]).

Mesures de prévention technologique :

(Préciser, en tant que de besoin, s’il s’agit de mesures déjà mises en œuvre ou préconisées, que celles-ci soient à l’initiative de l’employeur, du médecin du travail ou d’autres préventeurs).

Nature et efficacité de la protection collective ;

Nature et efficacité de la protection individuelle ;

Fiches de données de sécurité ;

 Diffusion de consignes de sécurité ;

Etablissement de mesures en cas d’urgence.

Actions spécifiques conduites par le médecin du travail, et notamment :

– dispositions essentielles du plan d’activité du médecin du travail concernant l’entreprise (art. R. 241-41-1) ;

– actions menées dans le cadre d’une convention conclue dans le cadre de l’article 13 du décret n° 88-1178 du 28 décembre 1988.

Mesures particulières prises dans le cadre d’un contrat de prévention pris en application d’une convention d’objectif (art. L. 422-5 du Code de la Sécurité Sociale).

Mesures concernant la formation :

Formation de personnel à la sécurité : moyens, modalités.

Mesures concernant les soins et premiers secours :

– personnel infirmier ;

– secourisme : nombre de personnes formées ; nature de leur formation ; actualisation de la formation.

(1)   Lorsque ceux-ci sont calculés pour l’entreprise.

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